當年自己初接觸Respiratory physiology時,真係頭都大,斷估唔到一塊牛栢葉可以搞到咁多花神出嚟。讓我們將肺的生理學極簡地化約一遍吧!

解剖生理ABC

氣管就像是雪花的其中一枝一樣,一開始只是一條光棍式的Trachea(氣管),接著分裂成左右兩條Bronchus(支氣管),支氣管又分裂成更小的Bronchioles(細枝氣管)⋯⋯被中国外交部譴責多次後,卒之分裂成最小的單位Alveoli(肺泡)。肺泡像個小氣囊,直接面向capillary(微細血管),當我們呼~吸時,大氣從鼻孔、鼻咽、氣管⋯⋯穿越無數分叉路口,終於抵達其中一個肺泡。大氣在鼻咽中已被加工,與體內的濕氣和溫度相若,但氧和二氧化碳的比例卻與體內流動的血液不一。

大家還記得Diffusion吧?分子總是喜歡和稀泥的,如果身邊有兩種介質,它們就會自動走位,使兩種介質中自己的濃度一樣。於是微細血管中血液的CO2迫不及待逃出肺泡,回歸大氣;肺泡中的O2則進入血液,與Hemoglobin(血紅蛋白)結合。

簡單而言,肺就好像由許多個小汽球組合而成的大汽球。汽球有兩個部份,最重要的部份當然是汽球的球體,另一個部份就是吹氣進去的汽球嘴。

病理ABC

如果汽球擺久了,橡膠失去彈性,咁就吹佢唔脹,吹出來的汽球也很小。一個吹唔脹嘅肺,叫Restrictive pattern(限制性肺病)。自然而然,Total lung capacity(肺總量)會變小。由於氣道沒問題,所以FEV1(一秒內呼出氣體容量)不受影響⋯⋯基本上啦。

如果汽球本身沒問題,汽球嘴卻因為種種原因變窄了,汽球就會很難放氣,在長期被空氣撐得滿當下失去彈性,變得鬆鬆垮垮。一個易吸難放的肺,叫Obstructive pattern(阻塞性肺病)。肺裹雖然充滿空氣,卻缺乏流動性,無法帶入外界的新鮮空氣。被死亡的氣流填滿的肺葉變得臃腫,Total lung capacity(肺總量)變得很大,收窄的氣道卻大幅限制FEV1(一秒內呼出氣體容量)。

Restrictve,是自己加諸於己身的限制,與人無尤;Obstructive卻是為外力所阻,即使自己有心發大,也因為外在限制而無法伸展。

搞清楚是氣道還是肺泡本身的問題,分辦各種與肺相關的病理就容易多了。

I 肺泡問題:

1. Pulmonary Fibrosis(肺纖維化)
纖維化後自然脹的幅度比較小囉。(我知道Fibrosis其實是影響肺泡週邊而非肺泡本身,以及Fibrosis會讓肺變得更有彈性然後有Elastic recoil之類的,不過這太複雜了不適合懶人!有興趣者請自行參閱課本謝謝)

聽胸腔會有Fine crepitations。(Crepitations是氣泡爆裂的聲音。形容Crepitations的字還有很多意思相近但不同的字,例如Ronchi、Crackles⋯⋯但身為懶人,為了不要令自己陷入混亂,建議還是只使用Coarse和Fine crepitations兩種簡易分別法。)Fine crepitations就是在耳邊磨擦頭髮時聽到的聲音。從Fibrosis聯想的話,可以想成做工精細的上好布料摩娑時的細微聲響。

2. Atelectasis(肺萎陷)
願名思議就是肺泡萎陷。整個肺泡都萎了!不過要留意,肺萎陷與其說是疾病,倒不如說像貧血般是一種與其他疾病相關的狀況。其中一個常見的原因就是手術--Atelectasis as a cause of post-operation Day 1 fever,一定要記得。Pneumothorax(爆肺)也會造成肺萎陷,外界空氣進入胸腔,令胸腔壓力介高,肺葉難以擴張,大氣自然進不去肺泡了。

II 氣道問題

氣道一收窄,空氣進出肺葉有如穿過狹窄弄堂的風,嘯嘯作響--這就是Wheezing了,代表下呼吸道阻塞。

1. COPD(慢性肺阻塞)- Emphysema(肺氣腫)

字如其義,被空氣填滿的臃腫肺葉。我大一時這個Term還被視為Chronic Obstructive Lung Disease(慢性肺阻塞)的其中一個組成部份,跟據最新的定義似乎已經跟Chronic Obstructive Lung Disease劃上等號了。

值得一提的是,Subcuteanous emphysema(皮下氣腫)的意思是按壓皮膚時感受到的皮下空氣,好似拮泡泡紙一樣。這也是Pneumothorax(爆肺)和Esophageal perforation(食道破裂)的特徵之一。
PS. EmpySema和Empyema(胸腔積膿)是不同的喔!雖然它們長的很像。Pye是很常見用作代指腫的字根。Empyema的定義是任何體腔(胸腔、腹腔等)內蓄膿,不過現實中常被默認為指胸腔含膿,其他地方含膿就要指定位置啦--例如Gall bladder empyema(膽囊積膿)。

2. Asthma(哮喘)
和慢性肺阻塞最主要的區別是哮喘是可逆(Reversible)的。吸入氣管擴張劑(Bronchodilators)後,哮喘患者的FEV1(一秒內呼出氣體容量)會大幅改善,慢性肺阻塞患者則否。

3. Bronchiectasis(氣管擴張症)
與上面兩位比起來相當獨樹一幟,上面都是氣管收窄,這位卻是氣道永久擴張。氣道擴張並不是好事--起因是炎症破壞氣道,使氣道失去規範,雜亂地擴張,結果是氣道清理氣道分泌物的能力降低,容易感染。

聽胸腔會有Coarse crepitations。我覺得很像喝飲料時用吸管插到最底吹泡泡的聲音,咕嘟咕嘟。想到Bronchiectasis會導致氣道內充滿黏液,空氣穿過氣道與黏液時的聲響,就很難忘記啦。
以下的影片很貼心地把Coarse和Fine crepitations 擺在一起,大家可自行比較。

Omental Cake☆簡稱☆OMAKE

兒科部門!Croup vs Bronchiolitis

上呼吸道代表:Croup(哮吼)

Tracheal(氣管)腫脹,一照X光會看見Steeple(尖塔) Sign:氣管內璧腫脹,越往上越腫,氣道本身被壓迫收窄,對應到2D的X光上,就成了童話中的教堂尖塔啦。

會產生Stridor(代表上呼吸道阻塞的呼吸聲,與代表下呼吸道阻塞的Wheezing相對應。)通常由流感病毒造成。

由於主要氣道腫脹可造成氣道問題,所以治療方面比Bronchiolitis(細支氣管炎)更慎重:使用類固醇(Steroid),有需要時提供氧血及腎上線素噴霧(Nebulized Adrenaline)。

下呼吸道代表:Bronchiolitis(細支氣管炎)
顧名思義是小氣管出事。沒有Croup那麼危險。由Human Respiratory Syntical Virus(RSV)造成。

記得要用的藥是Nebulized saline(鹽水噴霧)而非氣管擴張劑噢。別問我為甚麼知道,因為我前幾天的兒科考試MC剛錯了這題。