伊院肺癆當肺癌 好爸爸慘遭切肺

看到這則新聞,首先為姜家感到遺憾,不過觀乎讀者留言似乎對醫療診斷有些誤解,希望在此清一些觀念。當然,即使醫療程序正當,溝通過程也可能產生問題,我將在第三節討論這個問題。

一、火警警報器

住過Hall的人都知道廚房的火警警報器有多敏感,即使用電磁爐煮食產生一點點煙就足以使全棟宿舍警鈴大響。然而,從不誤響的火警警報器更加危險:不敏感的火警警報器可能漏報罕見的真正火警,造成慘重的人命傷亡。

醫療診斷面對同樣的兩難處境。醫學界以兩樣標準判斷一項測試:Sensitivity(敏感性) 與 Specificy(特異度)。越敏感的測試,越能在茫茫人海中鎖定可能患病者;越特異的測試,越能確定這個人就是真命天子--如果敏感性高的測試報告你沒病,那麼你很可能真的沒病;如果特異的測試判斷你有病,那你很可能真的有病。然而,世上沒有兩全的事情(小王子的狐狸語),敏感的測試跟敏感的火警警報器一樣,較可能誤判健康者患病(False Positive),而特異的測試容易漏報患病者(False Negative)。醫界一般將敏感的測試例為篩檢(Screening)工具,篩選出潛在患者,再利用特異的測試確認他們是否真的患病。

機率真是無所不在。連醫療中也充滿機率:這節的結論是,世上鮮有100%確定的診斷。

二、醫療是平衡利弊的藝術

沒有100%確定的診斷,該如何治療?醫療是平衡利弊的藝術,任何對身體的干預都有利有弊,結合各種情況的機率、干預手段的風險及不干預的結果,考量並選擇以目前手中資訊而言最合理的治療方案,就是醫療團隊的職責。

I. 機率

就姜先生的個案來看,「2012年底因工作時受碰撞致心口痛……照X光……肺部更有一個陰影,院方安排他進行肺部電腦掃描…….2013年6月5日醫生…….形容懷疑腫瘤已由當初1.5厘米長至1.9厘米」。這個肺部腫瘤在半年間由1.5厘米增大至1.9厘米,臨床上相當惹人起疑。此外,姜先生是建築工人,工地的職業病如石棉肺(Asbestosis)及矽肺(Silicosis)都會增加患肺癌的風險。

最後,肺結核與肺癌的病徵多有重疊,如胃口不振、體重減輕、疲倦、骨痛、甚至吐血;甚至連造影檢查下的外觀也似到十足十!「另有不具名醫生觀看病人醫療紀錄後,認為最易引發切錯肺的原因是病人正電子掃描顯示懷疑腫瘤位置新陳代謝指數極為活躍,一般醫生會判斷為有患癌可能,但亦有可能是肺結核形成肉芽腫炎症,表象極似腫瘤,俗稱「假陽性」患癌,醫生無法排除惡性腫瘤可能……」

以上全都增加醫療團隊對肺癌的懷疑。

II. 干預手段的風險

引用蘋果另一篇報導中醫生的意見:「一般懷疑肺腫瘤例子中,8成會透過抽取組織化驗的方式以確診是否肺癌,但其餘2成因無法抽驗患病位置或刺穿有風險,院方或會選擇未確認是否肺癌便切除部分肺葉。

梁子超醫生…….提到若病人在電腦斷層掃描後懷疑肺有腫瘤,八成會抽驗組織,若確診癌變後再直接開刀切除部分肺葉保命,抽驗做法包括透過氣管窺鏡、刺穿胸腔或在懷疑腫瘤位置開刀撿出樣本化驗,但各有缺點,例如氣管窺鏡透過支氣管伸向上肺葉抽取組織有困難,而且抽取範圍細,有機會錯取良性組織,無法得知真實結果;而上肺葉被胸骨包圍,難用刺穿胸腔的方式抽樣化驗;直接開刀抽取組織進行標本切片檢驗的方式,有可能增加手術併發症及腫瘤擴散至其他部位的風險。」

III. 不干預的後果

安排病人接受抽驗組織,意味著得再等幾個月;以腫塊半年間生長0.4厘米的速度看來,幾個月的等待可能將會造成擴散。

考量到等待的風險及取組織化驗的風險,「未確認是否肺癌便切除部分肺葉」的確是一種可行的醫療手段。

沒有人是全知全能的上帝,醫生不可能在實行治療前得知所有資訊,做出完美的判斷。要是沒有人會被漏診肺癌,則意味著許多沒有肺癌的人得承受肺癌檢查的風險;要是所有肺癌患者都接受治療,則意味著許多非患者也得接受過份治療;要是沒有人會被誤判為肺癌,則意味許多肺癌患者會被漏診。在現行的Senivity與Specificy下,有些肺癌患者會被漏診,有些沒有肺癌的人會被切除肺葉,情況遠非完美,但已是多方妥協下的較佳結果了。

三、溝通

有醫生曾說過:「半數醫療事故都是溝通事故。」我不知道姜家與醫生討論的具體情況,故以下只為泛泛之談,不是針對此事件的評論。腫瘤科醫生教過我們,癌症永遠是By histology(組織學)的診斷,其他檢查只是輔助。承上,未抽取組織以確診肺癌便進行切除手術的選項固然可行,然而醫療團隊必須得確保病人及家屬了解背後的利害權衡,讓他們了解機率與風險的概念,避免他們誤會醫療手段跟修電腦一樣,絕無灰色地帶。

世上唯一精確的學科,大概只剩數學;故此,醫療人員得小心不要實牙實齒,犯了言過於實的毛病。

四、新聞報導的一些拾遺

「出院後,姜生每周一至六更要親自到診所服食肺癆藥,治療九個月才康復。」

姜生本身患有肺痰,無論是否接受手術,都需要「每周一至六更要親自到診所服食肺癆藥,治療九個月」。看新聞時要小心過濾Irrevalant的資訊呀。